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心靈絮語

抗憂鬱藥物 該吃嗎? 該吃多少? 該吃多久?

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        大部份民眾對憂鬱症的瞭解,可能僅止於「是一種心理上的困擾,只要想開一點,多做運動、到戶外散散心,或出國旅行一趟,就會好」,不覺得需要專業的治療。即使接受專業評估及治療,也希望能少看門診,少靠藥物。深怕一旦吃了抗憂鬱劑後,就會一輩子依賴它,無法停服。

         然而,有許多較為嚴重的憂鬱症患者,復發多次,發作時症狀嚴重,病患可能完全癱瘓、無法工作、或有嚴重的自殺意念及行為,甚至產生妄想及幻覺。這些嚴重的病患,精神科醫師除了會依其症狀開立適當的門診藥物外,尚需進一步評估病人是否需要急診處理、安排住院、甚至依照精神衛生法予以強制醫療。

抗憂鬱藥物 該吃嗎? 該吃多少? 該吃多久?

         事實上,有這樣想法的,不光是病患本人,連家屬也會這樣想,甚至鼓勵病人減藥、停藥,或以其他方式如運動、服用中藥、和民俗療法來替代西醫的治療。之所以會有這些情況,可能是民眾不瞭解憂鬱症具有頗為惡性的疾病本質和高復發性,或是錯誤地認為抗憂鬱劑具有高成癮性,以及覺得看精神科門診和服藥,是件丟臉的事。

         像這樣害怕接受西醫治療的情況,較少發生在內科疾患如心臟病、高血壓、糖尿病、腦中風及癌症的病人身上。他們大多願意接受專業醫師的建議和治療,甚至長期服藥以預防疾病復發。

         究竟憂鬱症是否非要接受西醫藥物的治療?一般而言,臨床上是以憂鬱發作的頻率和症狀嚴重度來考量。對於初次發作,或發作時症狀較輕,仍能上班、就學、維持角色功能的病患,可能藉著家人鼓勵、支持,減輕壓力,放鬆心情,參與休閒活動,接受輔導、諮商,短期心理治療,或短暫使用低劑量的抗焦慮藥物,而恢復健康。

         一旦醫師建議要吃藥治療,究竟要吃多久呢?這也是病患關心的問題。對於初次發作的嚴重病患,如不接受抗憂鬱劑治療,症狀干擾將持續六個月,甚至更久。因此醫師多半會建議:在急性發作期使用全劑量的抗憂鬱劑,使其症狀完全消失。在患者的憂鬱完全緩解後,抗憂鬱劑的治療仍應維持至少16至20週,然後再逐漸減輕劑量到完全停藥。

        從症狀消除、逐漸減藥、到完全停藥,病患仍應十分注意所謂「恢復中復發」(relapse),特別是症狀消除後的前8週,是憂鬱最易復發的時期。一旦疾病有死灰復燃的徵兆,應立即重回門診評估。

        由於憂鬱症是高復發的疾病,約有50到80%的病患一輩子當中會有至少一次的「康復後復發」(recurrence),且多半在首次發作後的2至3年內發生。如果過去已有多次發作,則再發的可能性很高,因此需長期服藥,防患未然。

         此外,在憂鬱恢復後仍持續出現低鬱症狀,也是一危險因子。其他高復發的危險因子尚包括:病患曾有嚴重的自殺行為,精神病症狀如妄想、幻聽,過去發作時嚴重失能、完全癱瘓,或罹有其他的精神科疾患如酒、藥癮、人格違常,或併有內科慢性疾患如癌症、糖尿病、肝病、或腎病等。上述高復發的危險因子愈多,則疾病再發的機率相對愈高,最好長期服藥預防發作。

嚴重型須連續服用

        對於長期服藥的患者,究竟要吃多少劑量和吃多久呢?此一問題,需考慮病患服藥後的療效和副作用。過去的抗鬱劑如三環抗憂鬱藥物,在全劑量長期服用後會出現不適的副作用,但美國的研究證據顯示:使用妥服腦(tofranil)每天200毫克治療復發性嚴重型憂鬱三年後,繼續服用相同劑量妥服腦二年的病患比那些被隨機分配服用安慰劑的人,疾病復發率明顯來得低,因而建議連續使用全劑量抗憂鬱藥物五年,能夠控制高復發病患的病情。

        然而,迄今仍無足夠的證據顯示:為預防復發的藥物劑量是否可稍少些,以減輕藥物副作用。較合理的作法是:盡量使用全劑量以維持預防療效,除非病患無法耐受。何況目前常用的選擇性血清素再回收抑制劑如百憂解(prozac)、樂復得(zoloft)、克憂果(seroxat),或是選擇性血清素及正腎上腺素再回收抑制劑如速悅(efexor),千憂解(cymbalta)、選擇性正腎上腺素及多巴胺再回收抑制劑如威博雋(wellbutrin)、新一代多巴胺機轉心准許用藥安立復(abilify)等的副作用遠較三環抗憂鬱劑輕鬆許多,不過維持期所使用的藥物仍應盡量維持在全治療劑量,以確保預防療效。

漸進減藥 越慢越好

         至於高復發的患者是否要服用五年(或以上)的藥物?抑或終生服用以防復發?目前尚無可靠的證據可供參考。一般均建議:病患若想停藥,應以『逐漸減藥、愈慢愈好、安全至上、避免復發』為原則,切忌任意自行停服所有藥物。因為斷然自行停藥,不但易有藥物反彈作用,疾病在缺乏藥物保護時極易復發。

         鑑於憂鬱症是一種高復發的疾病,無論患者是急性期接受治療,抑或已從治療中恢復;也無論有無接受心理治療,甚或已自行停藥,一旦發現疾病復發的跡象,均應回到門診,請您的醫師予以診處,以防止病情惡化。

(作者: 夏一新精神科診所院長、加拿大英屬哥倫比亞大學神經科學哲學博士)

2010-05-28